미성년자 장비대여 동의서

□ 대여 요청장비

대여장비명
대여기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일

□ 대여자(정회원) 정보

성 명
생년월일		연 락 처

□ 법정대리인(보호자) 정보

성 명		대여자와의 관계
생년월일		연 락 처

본 법정대리인은 다음 사항을 확인합니다.

□ 본인은 ‘시청자미디어센터 시설·장비 이용 기준’을 숙지하였습니다.

□ 본인은 상기 미성년자가 시청자미디어센터의 장비를 대여함을 동의합니다.

□ 본인은 상기 미성년자가 시청자미디어센터 대여장비를 이용함에 있어서 모든 책임은 본인에게 있음을

확인합니다.

□ 본인은 시청자미디에선터가 다음과 같은 개인정보를 수집함에 동의합니다.

▶ 수집하는 개인정보 항목 : 성명 , 전화번호, 휴대폰번호

( 유의사항 : 귀하는 상기동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집항목은 장비대여에 반드시 필요한 사항이므로 동의를 하시지 않을 경우 장비대여에 제한을 받으실 수 있습니다.)

20  년    월   일

법정대리인 :                 (서명)

시청자미디어재단 광주시청자미디어센터